Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление дополнительных мер социальной поддержки инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов"

ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении мер социальной поддержки

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: _________________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)


Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

3. Адрес электронной почты: __________________________________________________ .

4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)


Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя

Номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ________________________________________________________________________

5. Прошу поставить меня на учет и предоставлять меры социальной поддержки по категории ________________________________________________________________________.

6. Прошу доставлять социальные выплаты через ________________________________________________________________________

(наименование организации, лицевой счет)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Дата

Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1.

4.

2.

5.

3.

6.