Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента социальной зашиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Осуществление выплаты ежемесячного дополнительного материального обеспечения граждан за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом"

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
социальной защиты населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Осуществление выплаты ежемесячного дополнительного материального обеспечения граждан за особые заслуги перед
Ямало-Ненецким автономным округом"
_______________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячного дополнительного материального обеспечения граждан за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: ___________________________________________________ .

(указывается адрес регистрации по месту жительства)


Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

3. Адрес электронной почты: __________________________________________________ .

4. Прошу установить ежемесячное дополнительное материальное обеспечение за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом.

5. Прошу выплату ежемесячного дополнительного материального обеспечения произвести через:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование организации, лицевой счет)


Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют

Подпись специалиста

документу, удостоверяющему личность

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1.

4.

2.

5.

3.

6.

6. Мне известно, что выплата дополнительного материального обеспечения приостанавливается в случае поступления на работу либо непрохождения очередной перерегистрации.

Мне известно о необходимости один раз в год (в течение I квартала) представлять в орган социальной защиты населения копию трудовой книжки, заверенную в нотариальном порядке либо органом социальной защиты населения по месту жительства, копию паспорта и справки из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, подтверждающую получение пенсии и основание ее назначения.