СВЕДЕНИЯ о лице, представляемом к награждению медалью "За мужество и отвагу"
1. Фамилия __________________________________________________________
имя, отчество ________________________________________________________
2. Должность, место работы _____________________________________________
(точное наименование предприятия, учреждения, организации)
__________________________________________________________________________
3. Пол __________ | 4. Дата рождения ___________________________________ |
5. Место рождения _____________________________________________________ |
(республика, край, область, округ, город, район, |
6. Домашний адрес _____________________________________________________ |
7. Паспорт серия ________ N _________ выдан "___"__________ 200__ года
______________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Место регистрации ___________________________________________________
9. ИНН _______________________________________________________________
10. N пенсионного страхового свидетельства ______________________________
11. Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретных заслуг ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Руководитель организации или органа местного самоуправления |
(подпись) |
(фамилия, инициалы) |
МП |