В аппарат Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
от ______________________________,
(полные Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу:
________________________________
(указывается полный адрес, индекс)
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить единовременную денежную выплату к медали "За мужество и отвагу" по следующим реквизитам:
Банк получателя: ______________________________________________________
(полное наименование банка)
БИК __________________________________________________
к/сч. __________________________________________________
(указать корреспондентский счет банка)
Получатель: __________________________________________________________
(указать полное наименование банка)
__________________________________________________________
ИНН __________________________________________________
(указать ИНН банка)
Р/сч. __________________________________________________
(указать номер расчетного счета банка)
На имя: ______________________________________________________________
(указать полные Ф.И.О получателя)
л/с: ___________________________________________________
(указать номер лицевого счета получателя, 20 цифр)
_____________________ _____________________
(фамилия, инициалы) (дата, подпись)