(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 23.04.2013 N 284-П)
В департамент образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество учителя)
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа, серия __________ N ___________,
выдан (когда, кем) ___________________________
Зарегистрирован по месту жительства
(пребывания): ________________________________
(почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
Фактический адрес проживания:
_____________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу предоставить мне социальную выплату на компенсацию затрат по
уплате первоначального взноса по ипотечному кредиту (займу).
2. С условиями предоставления социальной выплаты молодым учителям
ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
3. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,
могут повлечь отказ в предоставлении социальной выплаты.
"___" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись, Ф.И.О.)
4. К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, количество листов и экземпляров)
"___" ____________ 20___ г. ___ ч. ____ мин.
(дата и время принятия заявления)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего заявление,
расшифровка подписи)