Председателю экспертного совета
проекта "Губернаторская сотня" в 2012 - 2013 годах
И.Б. Соколовой
(с изм. от 12.10.2012 N 146-ПГ)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)
______________________________________________
(место рождения)
паспорт серия _______N _____ выдан______________
(кем, дата выдачи)
образование ____________ в ______ году закончил(а)
(высшее, среднее)
______________________________________________
(наименование учебного заведения)
по специальности ________ квалификация _________
проживающего (ей) по адресу:___________________
контактный телефон_____________ Е-mail_________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в проекте "Губернаторская сотня" в 2012 - 2013 годах. (с изм. от 12.10.2012 N 146-ПГ)
С Положением о проекте "Губернаторская сотня" в 2012 - 2013 годах ознакомлен(а). (с изм. от 12.10.2012 N 146-ПГ)
Я согласен(на) на обработку представляемых мною персональных данных (ф.и.о., дата и место рождения, адрес, уровень образования, контактная информация и другая представляемая мною информация) аппаратом Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа и размещение их в средствах массовой информации и сети Интернет.
Я согласен(а), что мои персональные данные будут ограниченно доступны представителям органов государственных власти, органов местного самоуправления, работодателям либо представителям нанимателя и использоваться для решения вопросов, связанных с проектом "Губернаторская сотня" в 2012 году.
Приложение:
Дата Подпись