Руководителю агентства
по физической культуре и спорту
Ямало-Ненецкого автономного округа
_________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя агентства)
ХОДАТАЙСТВО
Прошу присвоить квалификационную категорию спортивного судьи по ___________________ __________________________________________________
(вид спорта) (фамилия, имя, отчество спортсмена)
на основании прилагаемых документов.
Перечень документов
1.
2.
3.
"___" _____________200__г. _________________
(личная подпись)
Приложение N 5
к Административному регламенту агентства
по физической культуре и спорту
Ямало-Ненецкого автономного округа
исполнения государственной функции
присвоения квалификационных категорий
спортивных судей (за исключением
квалификационной категории спортивного
судьи всероссийской категории)
Представление
к присвоению спортивной судейской категории
Дата поступления | ||||||||||||||||||||
Фото 2 шт. | ||||||||||||||||||||
Вид спорта | дата проведения соревно-вания | наименование соревнований (дисциплина, вес) | ранг сорев-нования | спортивная судейская должность и оценка судейства | ||||||||||||||||
число, месяц, год | ||||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | |||||||||||||||||||
Отчество | дата рождения | число | месяц | год | ||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | город, посёлок, село (место житель-ства) | |||||||||||||||||||
Принад-лежность к спортивной организации | ||||||||||||||||||||
Образова-ние | ||||||||||||||||||||
Место работы (учёбы), должность | ||||||||||||||||||||
Домашний адрес | ||||||||||||||||||||
Преды-дущая | дата присвое-ния | выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/прохождение семинаров, сдача квалификационных зачётов, сдача нормативов по физической подготовке) | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||
Стаж деятель-ности спортивного судьи | с г. | 2. | ||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||
Организация, представляющая к присвоению | Решение федерации (союза, ассоциации) по виду спорта: протокол N _______ от " _____" __________ 200 г. | |||||||||||||||||||
М.П. | Руководитель (федерации) ____________ ________________ | |||||||||||||||||||
Должность Подпись | Ответственный | |||||||||||||||||||