Действующий

Об утверждении Порядка предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, не оказываемой в медицинских организациях, подведомственных департаменту здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, их структурных подразделениях, по месту проживания в Ямало-Ненецком автономном округе, а также скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при направлении на лечение в федеральные медицинские организации и медицинские организации других субъектов Российской Федерации (с изменениями на 26 декабря 2023 года)

ФОРМА ТРЕБОВАНИЯ

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач ГБУЗ "ЯНО ПТД"

__________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________

(дата)

ТРЕБОВАНИЕ

на централизованную доставку пациента

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

возраст __________, адрес проживания по паспорту __________________________

__________________________________________________________________________.

Пациент направлен для _________________________________________________

(цель направления)

в ЛПУ ____________________________________________________________________.

(наименование принимающей медицинской организации)

Основание: ___________________________________________________________.

(N решения комиссии)

________________

(дата)

Председатель комиссии ___________________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

_____________________ ___________________ _____________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)