Об утверждении Порядка предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, не оказываемой в медицинских организациях, подведомственных департаменту здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, их структурных подразделениях, по месту проживания в Ямало-Ненецком автономном округе, а также скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при направлении на лечение в федеральные медицинские организации и медицинские организации других субъектов Российской Федерации (с изменениями на 26 декабря 2023 года)

                                ТРЕБОВАНИЕ

        на приобретение проездных документов и заключение договора

    Прошу Вас приобрести проездной документ по маршруту __________________,

пациенту _________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

возраст ________, адрес проживания по паспорту (копия паспорта) ___________

___________________________________________________________________________

и заключить договор на оказание услуг по транспортировке пациента

от ________________________________________________________________________

         (железнодорожной станции, пристани, аэропорта и автовокзала

                              (нужное указать))

до медицинской организации и обратно (нужное подчеркнуть).

Пациент направлен для

___________________________________________________________________________

                            (цель направления)

в медицинскую организацию

__________________________________________________________________________.

            (наименование принимающей медицинской организации)

Основание:

__________________________________________________________________________.

                           (N решения комиссии)

Сопровождение:

__________________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество сопровождающего)

Заведующий отделением  ___________________ ________________________________

                            (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач           ___________________ ________________________________

                            (подпись)          (фамилия, имя, отчество)