ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ
(введено постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 22.12.2017 N 1395-П)
В комиссию по отбору пациентов,
государственного бюджетного учреждения
здравоохранения "Ямало-Ненецкий
окружной противотуберкулезный
диспансер"
НАПРАВЛЕНИЕ
Прошу направить ______________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
проживающего _____________________________________________________________,
для оказания специализированной противотуберкулезной помощи в
государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Ямало-Ненецкий
окружной противотуберкулезный диспансер" путем централизованной доставки.
Приложение:
1)
2)
3)
Должность лица, направляющего на лечение:
________________ _______________/__________________/
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)