Об утверждении Порядка предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, не оказываемой в медицинских организациях, подведомственных департаменту здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, их структурных подразделениях, по месту проживания в Ямало-Ненецком автономном округе, а также скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при направлении на лечение в федеральные медицинские организации и медицинские организации других субъектов Российской Федерации (с изменениями на 26 декабря 2023 года)

                                     В комиссию по отбору пациентов,

                                     направляемых в медицинские

                                     организации для получения

                                     специализированной, в том числе

                                     высокотехнологичной, медицинской

                                     помощи

                                     ______________________________________

                                     (указывается наименование медицинской

                                     ______________________________________

                                          организации, подведомственной

                                          департаменту здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                     ______________________________________

                                      (Ф.И.О., адрес и телефон заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу направить _______________________________________________________

                                      (Ф.И.О. пациента)

для   оказания   специализированной,   в   том  числе  высокотехнологичной,

медицинской    помощи,   не   оказываемой   в   медицинских   организациях,

подведомственных  департаменту  здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного

округа, их структурных подразделениях, по месту проживания в Ямало-Ненецком

автономном округе.

    Приложение:

    1)  копия  паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о

рождении;

    2)  копия  паспорта  одного  из родителей, законного представителя (для

детей);