Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выплата пожизненного денежного содержания"

ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении пожизненного денежного содержания

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

________________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты:_______________________________________________________

4. Сведения о законном представителе недееспособного лица: ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

В случае если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: _________________________________________

5. Прошу установить пожизненное денежное содержание по категории

____________________________________________________________________________

6. Прошу доставлять пожизненного денежное содержание через:

организацию федеральной почтовой связи ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ____________________________________________________________________________