от________________ N _______
Дело N ___________
В соответствии с _________________________________________________________________
(указание нормативного правового акта)
______________________________________________________________________
в отношении гражданина ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
категория _____________________________________________________________,
(пожилой, инвалид, N удостоверения)
имеющего доход _______________________________________________________,
(указывается соотношение с установленным размером прожиточного минимума)
прекратить социально-медицинское обслуживание на дому с "___" ___________ 200__года по следующим причинам:
______________________________________________________________________,
(указываются причины, послужившие основанием для принятия решения о прекращении)
______________________________________________________________________.
Руководитель
социальной службы _____________ __________________
подпись (фамилия, инициалы)
"_____"_______________200___
М.П.