В соответствии с _________________________________________________________________
(указание нормативного правового акта)
______________________________________________________________________________
зачислить с "___" ___________ 200__года
гражданина ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
категория _____________________________________________________________________,
(пожилой, инвалид, N удостоверения)
имеющего доход ________________________________________________________________,
(указывается соотношение с установленным размером прожиточного минимума)
на очередное (внеочередное) социально-медицинское обслуживание на дому в отделение _______________________________________________________________________________,
(наименование отделения)
основания для зачисления на внеочередное социально-медицинское обслуживание на дому ________________________________________________________________________________
на условиях ____________________________________________________оплаты.
(частичной, полной, бесплатно)
Руководитель
социальной службы _____________ ________________________
подпись (фамилия, инициалы)
"_____"_______________200___г.
М.П.