Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление государственной социальной помощи малоимущим семьям, имеющим детей"

ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании государственной социальной помощи

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

_____________________________________________________________________ .

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты:_________________________________________ .

4. Состав семьи:

1) ___________________________________________________________________ ;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) ____________________________________________________________________ ;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) ___________________________________________________________________ ;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4) _____________________________________________________________________ ;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5) ____________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5. Доход за период с _______________________ по _______________________ .

Размер совокупного дохода ___________________________________________________ .

Виды доходов _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________ .