от____________ N _____________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ____________________________________________
(указывается адрес места жительства)
__________________________________________________________________
Прекратить предоставление государственной услуги с "_____"_______________20___ года по причине ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
М.п.