от____________ N _____________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ____________________________________________
(указывается адрес места жительства)
__________________________________________________________________
Вам прекращено предоставление государственной услуги с "____"________20__ года по причине__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
М.п.