социальную выплату в _______ году по
______________________________________________________
(наименование муниципального образования)
N п/п | Количест-во членов семьи (человек) | Данные о членах молодой семьи | Дата вклю-чения моло-дой семьи в список | ||||||||||
фамилия, имя, отчество | паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рожд ении несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет | число, месяц, год рождения | свидетельство о браке | ||||||||||
серия, номер | кем, когда выдан | серия, номер | кем, когда выдан | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||||
____________________________ ________________ _____________________
(должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)
сформировавшего список)
Руководитель органа местного
самоуправления муниципального
образования в Ямало-Ненецком
автономном округе ________________ _____________________
(подпись, дата) (расшифровка подписи)
М.П.