В_______________________________________________
(наименование уполномоченного органа по месту жительства или
________________________________________________
органа социальной защиты населения муниципального образования)
от __________________________________________________ ,
(ф.и.о. заявителя)
проживающего по адресу ____________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________
(телефон для связи)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путёвки на отдых и оздоровление или путёвки на санаторно-курортное лечение категории "Мать и дитя"
Прошу предоставить путёвку в ___________________________________________________
наименование формы отдыха (детский оздоровительный лагерь,
____________________________________________________________________________________
санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь,
____________________________________________________________________________________
и т.п.) и место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа, юг Тюменской области)
для ________________________________________________________________________________.
(указывается ф.и.о., дата рождения ребёнка, его категория (если есть))
Дополнительные сведения: _____________________________________________________
(желаемое время отдыха (месяц))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.______________________________________;
2.______________________________________;
3.______________________________________;
4.______________________________________.
___________________________ _________________________
(подпись заявителя) (дата)
Расписка
о приёме заявления и документов