Об утверждении Административного регламента службы по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Государственный технический осмотр тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора

Совместно с

(наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)

Проведен государственный

технический осмотр машин, стоящих на балансе в

(Ф.И.О. присутствующих и участвующих при осмотре)

(предприятие, организация , ведомственная подчиненность)

При государственном техническом осмотре установлено следующее:

1. Представлено на государственный технический осмотр

единиц следующих машин

(количество)

N
 п/п

Наименование

Государственный
 регистрационный
 знак

Порядковый номер завода-изготовителя
 (идентификационная маркировка)

Наработка в
 мото-часах (км)
  с начала эксплуатации

Год
 выпуска

Заключение
 о прохождении
 технического осмотра

Номер
 талона о прохождении
 технического осмотра или
 отметка о
 его изъятии

машины
 (рамы)

двигателя

коробки
 передач

основного
 ведущего
 моста

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

N п/п

Наименование

Государственный
 регистрационный знак

Причины непредставления
 на технический осмотр

Отметка о сдаче талона
 о прохождения государственного технического осмотра

1

2

3

4

5

Руководитель предприятия, организации

______________ _______________

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)

(подпись) (И.О. Фамилия)
 ______________ ____________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора

_____________ _______________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Члены комиссии

______________ _______________

(подпись) (И.О. Фамилия)
 _____________ ____________

(подпись) (И.О. Фамилия)
 ____________ ______________

(подпись) (И.О. Фамилия)