Действующий

Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления жилых помещений в домах системы социального обслуживания граждан в Ямало-Ненецком автономном округе (с изменениями на 23 июля 2021 года)



Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления жилых помещений
в домах системы социального
обслуживания граждан
в Ямало-Ненецком автономном округе
(в ред. постановлений Правительства ЯНАО
от 27.12.2012 N 1169-П, от 25.03.2019 N 282-П)


СПРАВКА о состоянии здоровья и в связи с этим нуждаемости гражданина в специальной социальной защите, о наличии либо отсутствии противопоказаний для получения жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан



Ф.И.О. ___________________________________________________________________.

Дата, месяц и год рождения _______________________________________________.

Домашний адрес ___________________________________________________________.

Группа инвалидности (при наличии) ________________________________________.

Основной диагноз _________________________________________________________.

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

__________________________________________________________________________.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (нужное - подчеркнуть)


1. Нуждается:


- в специальной социальной защите в форме социального обслуживания на дому (если гражданин пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или инвалид (в том числе ребенок-инвалид) нуждается в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению);


- в специальной социальной защите в форме социально-медицинского обслуживания на дому (если гражданин пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или инвалид (в том числе ребенок-инвалид) страдает психическими расстройствами (в стадии ремиссии), туберкулезом (за исключением активной формы), тяжелыми заболеваниями (в том числе онкологическими) в поздних стадиях и нуждается в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению).


2.


- медицинских противопоказаний для получения жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан нет;


- имеются медицинские противопоказания для получения жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан (если гражданин полностью утратил способность к самообслуживанию, страдает активной формой туберкулеза, тяжелыми психическими расстройствами, кожно-венерическими, а также другими тяжелыми хроническими заболеваниями, требующими лечения в специализированных медицинских организациях).


    Наименование организации, выдавшей справку ____________________________

___________________________________________________________________________

    Председатель врачебной комиссии _______________________________________


    Подпись председателя врачебной комиссии ________ "___" ________ 20__ г.

    Печать организации