СПРАВКА о состоянии здоровья и в связи с этим нуждаемости гражданина в специальной социальной защите, о наличии либо отсутствии противопоказаний для получения жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан
Ф.И.О. ___________________________________________________________________.
Дата, месяц и год рождения _______________________________________________.
Домашний адрес ___________________________________________________________.
Группа инвалидности (при наличии) ________________________________________.
Основной диагноз _________________________________________________________.
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (нужное - подчеркнуть)
1. Нуждается:
- в специальной социальной защите в форме социального обслуживания на дому (если гражданин пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или инвалид (в том числе ребенок-инвалид) нуждается в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению);
- в специальной социальной защите в форме социально-медицинского обслуживания на дому (если гражданин пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или инвалид (в том числе ребенок-инвалид) страдает психическими расстройствами (в стадии ремиссии), туберкулезом (за исключением активной формы), тяжелыми заболеваниями (в том числе онкологическими) в поздних стадиях и нуждается в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению).
2.
- медицинских противопоказаний для получения жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан нет;
- имеются медицинские противопоказания для получения жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан (если гражданин полностью утратил способность к самообслуживанию, страдает активной формой туберкулеза, тяжелыми психическими расстройствами, кожно-венерическими, а также другими тяжелыми хроническими заболеваниями, требующими лечения в специализированных медицинских организациях).
Наименование организации, выдавшей справку ____________________________
___________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии _______________________________________
Подпись председателя врачебной комиссии ________ "___" ________ 20__ г.
Печать организации