Фонд | Медицинская организация |
________________________________ | ________________________________ |
________________________________ | ________________________________ |
(банковские реквизиты) | (банковски е реквизиты) |
МП | МП |
__________________________________ | _________________________________ |
(место нахождения) | (место нахождения) |
_________________________ 20__г. | __________________________ 20__г. |
От фонда | От медицинской организации |
________________________________ | ________________________________ |
(подпись должностного лица) | (подпись должностного лица) |