от _________________ N ______________
Комиссия департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по принятию решения о выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и аварии на производственном объединении "Маяк" рассмотрела заявление и документы гр. _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (го) по адресу _____________________________________________,
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
о предоставлении государственной услуги в форме ______________________________________________________________
(указывается форма государственной услуги)
и решила отказать в предоставлении государственной услугу в форме __________________________________________________________________
(указывается форма государственной услуги)
по причине _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Члены комиссии:
_____________________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
и т.д.