Приложение N 18
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС и аварии на
производственном объединении "Маяк"
______________________________
(ф.и.о., должность)
__________________________________________
(подпись)
"______" _______________________ 20__ г. ВЕДОМОСТЬ выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
| | | | | | | |
N п/п | Фамилия,
имя,
отчество | Место
жительства | Паспортные
реквизиты | Реквизиты
документов,
на основании которых
происходит
выдача удостоверения | Серия и
номер
удостоверения | Личная
подпись,
дата | Примечание |
| | | | | | | |