ЗАЯВКА на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам чернобыльской АЭС
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность, группа инвалидности, (освидетельство-вание первичное/ | Диагноз | Первичное (дубликат) | Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; | Примечание |