Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа предоставления государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и аварии на производственном объединении "Маяк"

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС и аварии на
производственном объединении "Маяк"

Департамент по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ___________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

3. Прошу выдать удостоверение _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________