Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Осуществление выплаты ежемесячного пособия на ребёнка"

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячного пособия на ребёнка

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:_____________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты: ____________________________________________________

4. Состав семьи:

1) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5. Доход за период с ________________________ по ________________________________

Размер совокупного дохода _____________________________________________________

Виды доходов _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):