Исх. N _________________ от "___"________________ | В департамент природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче копии/дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
Сведения о юридическом лице:
полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием организационно-правовой формы:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес местонахождения юридического лица (из Устава с указанием почтового индекса): __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной дирекции):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Фамилия__________________________________________________________________________
Имя __________________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ________________________________
серия _________ номер ______________________
выдан ____________________________________________________________________________
(когда, кем)
__________________________________________________________________________________
Место жительства индивидуального предпринимателя (по паспорту с указанием почтового индекса, района):___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны, факс, e-mail: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ОГРН: __________________________ | Данные документа, подтверждающего внесение сведений в Единый государственный реестр: серия ______N _______________________ |
ИНН __________________________ | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: серия ______N _______________________ |
Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия