Об утверждении Административного регламента департамента природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование деятельности по заготовке, переработке и реализации лома цветных и чёрных металлов"

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента природно-ресурсного
регулирования, лесных отношений
и развития нефтегазового комплекса
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование деятельности
по заготовке, переработке
и реализации лома цветных
и чёрных металлов"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности:

__________________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель

в соответствии с подпунктами 81, 82 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Сведения о юридическом лице:

полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием организационно-правовой формы:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения юридического лица (из Устава с указанием почтового индекса): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной дирекции):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Фамилия__________________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________________

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)

________________________________

серия _________ номер ______________________

выдан __________________________________________________________________________

(когда, кем)

_________________________________________________________________________

Место жительства индивидуального предпринимателя (по паспорту с указанием почтового индекса, района):___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контактные телефоны, факс, e-mail: ______________________________________

__________________________________________________________________________