ФОРМА ЛИЧНОГО ЗАЯВЛЕНИЯ ВЫПУСКНИКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ПРЕМИИ ГУБЕРНАТОРА ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
(в ред. постановлений Губернатора ЯНАО от 20.05.2013 N 64-ПГ, от 12.02.2019 N 11-ПГ)
Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
Ф.И.О.
Адрес проживания:
___________________________________
(индекс, район, город, улица, дом,
квартира)
контактный телефон:
___________________________________
(домашний, с указанием кода города,
мобильный)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу премию Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа выпускникам
общеобразовательных организаций в Ямало-Ненецком автономном округе,
врученную мне на основании распоряжения Губернатора Ямало-Ненецкого
автономного округа от __________________ 20_______ года N ____, перечислить
на лицевой счет N ______________________________________________ (20 цифр),
открытый в кредитном учреждении ___________________________________________
города (села) _____________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
БИК _________________________________________________________ (9 цифр);
ИНН ________________________________________________________ (10 цифр);
кор/счет ___________________________________________________ (20 цифр);
расч/счет __________________________________________________ (20 цифр);
N пластиковой карточки _______________________________________________.
Дата
Подпись (____________________)