Акт проверки службой по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ямало-Ненецкого автономного округа
N __________
"____" _____________ 20____ г. по адресу: _______________________________
(место проведения проверки)
На основании: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: Службой по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ямало-Ненецкого автономного округа
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку: ____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: __________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)