от _________________ N ______________
рассмотрел заявление _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество либо наименование общественного объединения)
о предоставлении государственной услуги __________________________________________________________________
(указывается форма государственной услуги)
и решил:
отказать в предоставлении государственной услугу в форме __________________________________________________________________
(указывается форма государственной услуги)
по причине ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
М.п.