от _________________ N ______________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество либо наименование общественного объединения)
место жительства (место нахождения)____________________________________________
_____________________________________________________________________________
В соответствии с условиями предоставлении государственной услуги в форме ___________________________________________________________________ прекратить
предоставление государственной услуги с ________________________________________
по причине __________________________________________________________________ .
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
М.п.