N п/п | Ф.И.О. заявителя, число, месяц и год рождения | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | Члены семьи заявителя, учитываемые при расчете социальной выплаты: Ф.И.О., степень родства, число, месяц и год рождения | Адрес проживания | Дата постановки на учет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Ф.И.О. исполнителя, телефон