В __________________________________________
орган местного самоуправления муниципального
____________________________________________
района (городского округа)
от гражданина (ки) ________________________,
____________________________________________
проживающего (ей) по адресу ________________
____________________________________________
(адрес регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу включить меня, ______________________________________, паспорт
____ _________, выданный _______________ "___" __________ 20__ г., в список
участников мероприятий по предоставлению социальной выплаты на приобретение
жилья многодетным семьям (далее - мероприятия) на территории городского
округа (муниципального района).
2. Состав семьи, учитываемый при расчете социальной выплаты:
супруг (супруга) ___________________, дата рождения ___________________
(Ф.И.О.) (число, месяц, год)
несовершеннолетние дети:
1. _________________________________, дата рождения ___________________
(Ф.И.О.) (число, месяц, год)
2. _________________________________, дата рождения ___________________
(Ф.И.О.) (число, месяц, год)
3. _________________________________, дата рождения ___________________
(Ф.И.О.) (число, месяц, год)
4. _________________________________, дата рождения ___________________
(Ф.И.О.) (число, месяц, год)
3. К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ___________________________________________________________________.
3) ___________________________________________________________________.
4) ___________________________________________________________________.
4. Желаю воспользоваться социальной выплатой на приобретение жилья.
5. С условиями участия в мероприятиях по предоставлению социальных
выплат многодетным семьям на приобретение жилья ознакомлен (а) и обязуюсь
их выполнять.
6. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,
могут повлечь отказ в предоставлении социальной выплаты.
____________________________________ _________________ ____________
(Ф.И.О. полностью) (подпись) (дата)
Заявление и прилагаемые к нему документы приняты.
"___" _______________ г.
______________________________ _______________ _____________________.
(Ф.И.О., должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)
принявшего заявление)