к Административному регламенту
департамента по труду и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого автономного
округа предоставления государственной
услуги по оказанию дополнительных мер
социальной поддержки инвалидам и
участникам Великой Отечественной войны
и приравненным к ним категориям
___________________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения) Заявление об установлении мер социальной поддержки
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства: ___________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место |
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование | Дата | |
Номер документа | Дата | |
Кем выдан | Место | |
Наименование | ||
Номер документа | Дата | |
Кем выдан |
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Прошу предоставлять по категории _____________________________________ следующие меры социальной поддержки _________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Прошу доставлять социальные выплаты через ________________________________
(наименование организации, лицевой счёт)
____________________________________________________________________________________________
Дата | Подпись заявителя |