Приложение N 12
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
принятия решения о социальном обслуживании
граждан пожилого возраста и инвалидов на дому
______________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)