Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги принятия решения о социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов на дому

Приложение N 4
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
принятия решения о социальном обслуживании
граждан пожилого возраста и инвалидов на дому

----------------------------------------------------------------------------

(наименование социальной службы) ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ ----------------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_______________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего
личность

Номер документа

Кем выдан

Дата выдачи

3. Состав семьи (не заполняется в отношении одиноко проживающего гражданина)

3.1.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------