от _________________ N ______________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ________________________________________________________
(указывается адрес регистрации)
_____________________________________________________________________________
Категория ______________________________________
В соответствии с условиями предоставлении государственной услуги в форме __________________________________________________________________ прекратить
предоставление государственной услуги с _________________________ .
Руководитель_____________________
Специалист ____________________
М.п.