Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа предоставления государственной услуги по выплате ежемесячного пособия многодетным семьям со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величину прожиточного минимума, установленного на душу населения в Ямало-Ненецком автономном округе, и Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа предоставления государственной услуги по оказанию дополнительных мер социальной поддержки лицам, награждённым знаком "Жителю блокадного Ленинграда", и вдовам погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, не вступившим в новый брак

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги по выплате
ежемесячного пособия многодетным
семьям со среднедушевым доходом, размер
которого не превышает величину
прожиточного минимума, установленного
на душу населения в Ямало-Ненецком
автономном округе

___________________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения) ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении государственной социальной помощи

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства: ___________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Прошу предоставлять государственную социальную помощь в виде _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Прошу доставлять социальные выплаты через ________________________________

(наименование организации, лицевой счёт)

____________________________________________________________________________________________