ФОРМА СОГЛАСИЯ
(в ред. постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26.08.2023 N 684-П)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, разрешенных
субъектом персональных данных для распространения
Настоящим я, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта
персональных данных, номер телефона, адрес электронной
почты или почтовый адрес субъекта персональных данных)
в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе даю
согласие на распространение _______________________________________________
(наименование, адрес, указанный в Едином
государственном реестре юридических лиц,
идентификационный номер налогоплательщика,
основной государственный регистрационный номер
(если он известен субъекту персональных данных))
моих персональных данных с целью размещения информации обо мне на
___________________________________________________________________________
(сведения об информационных ресурсах оператора (адрес, состоящий
из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени
каталога на сервере и имени файла веб-страницы), посредством которых
будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц
и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных)
в следующем порядке:
Категории персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных) | Дополнительные условия | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общие персональные данные | фамилия | ||||
имя | |||||
отчество (при наличии) | |||||
год рождения | |||||
месяц рождения | |||||
число месяца рождения | |||||
место рождения | |||||
адрес регистрации по паспорту | |||||
семейное положение | |||||
образование | |||||
профессия | |||||
социальное положение | |||||
доходы | |||||
иная информация субъекта персональных данных | |||||
1... 2... 3... | |||||
Специальные категории персональных данных | расовая, национальная принадлежности | ||||
Биометрические персональные данные | цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение) | ||||
данные голоса |
Целью обработки персональных данных является участие в конкурсе по присуждению премий физическим лицам в соответствии с постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 июля 2012 года N 580-П.