ФОРМА ЗАЯВКИ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 11.08.2016 N 771-П)
Директору департамента по делам
коренных малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа
_____________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на присуждение специальных премий
имени П.Е. Салтыкова, Л.В. Лапцуя, С.И. Ирикова за лучшее
освещение на языках коренных малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа в печатных изданиях
тематики сохранения и развития культурного наследия
коренных малочисленных народов Севера
В соответствии с Положением о размерах и порядке присуждения
специальных премий имени П.Е. Салтыкова, Л.В. Лапцуя, С.И. Ирикова за
лучшее освещение на языках коренных малочисленных народов севера
Ямало-Ненецкого автономного округа в печатных изданиях тематики сохранения
и развития культурного наследия коренных малочисленных народов Севера,
утвержденным постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного
округа от 23 июля 2012 года N 578-П (далее - Положение, специальные
премии), прошу принять настоящую заявку на участие в конкурсе.
1. Ф.И.О. кандидата (полностью) ______________________________________.
2. Псевдоним (вымышленное имя) (если имеется) ________________________.
3. Дата рождения кандидата ___________________________________________.
4. Номинация _________________________________________________________.
5. Наименование направления __________________________________________.
6. Фактический адрес проживания ______________________________________.
7. Место учебы _______________________________________________________.