(в редакции постановлений Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.02.2014 N 138-П, от 08.10.2015 N 952-П)
Главе (главе администрации)
муниципального образования
______________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
_____________________________________,
контактный телефон __________________,
моб. тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в списки получателей средств связи в рамках
подпрограммы "Защита прав и законных интересов коренных малочисленных
народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа, обеспечение их
социальных и духовных потребностей" государственной программы
Ямало-Ненецкого автономного округа "Реализация региональной политики на
2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года N 1145-П, семью:
Заявитель _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
паспорт серия ______ N ________, выдан ___________________________________,
(кем и когда, код подразделения)
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
место работы _____________________________________________________________.
К заявлению мною прилагаются следующие документы (проставить X):
N п/п | Наименование документа | Заявитель |
1 | 2 | 3 |
1. | Копия паспорта гражданина Российской Федерации (заполненные страницы) | |
2. | Выписка из похозяйственной книги, подтверждающая ведение семьей традиционного образа жизни | |
3. | Согласие на обработку персональных данных |
"____" _______________ 20__ г. ___________________ _______________________
(дата обращения) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
Документы приняты:
Регистрационный номер заявления _______________ "___" _____________ 20__ г.
____________________ ______________________
(подпись и расшифровка подписи лица,