О механизме реализации отдельных мероприятий окружной долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2011 - 2013 годы"

Приложение N 1
к Порядку направления на курсы реабилитации детей, состоящих на диспансерном учёте в лечебно-профилактических учреждениях,
и детей-инвалидов в реабилитационные центры, расположенные на юге Тюменской области
В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты населения
________________________________________
по месту жительства)

от _____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу _________________

(адрес места жительства)

_______________________________________

(телефон для связи)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении реабилитационной путёвки в реабилитационные центры, расположенные на юге Тюменской области

Прошу предоставить путевку _______________________________________

(вид путевки (детская, МиД))

в реабилитационные центры, расположенные на юге Тюменской области, для проведения курса реабилитации __________________________________________

(указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), категория)

_____________________________________________________________________ .

Дополнительные сведения: ______________________________________________________________________

(желаемое время отдыха (месяц), Ф.И.О. сопровождающего лица и др.)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________.

___________________________ _________________________

(подпись заявителя) (дата)

Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

Я ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Я уведомлен(а), что в случае выбывания по моей инициативе из реабилитационного центра ранее установленного в реабилитационной путевке срока пребывания я обязан(а) возместить центру социальных технологий убытки, связанные с приобретением реабилитационной путевки, за каждый пропущенный день реабилитации, исходя из стоимости одного дня пребывания в реабилитационном центре.

___________________________ _________________________

(подпись заявителя) (дата)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)