N | Ф.И.О. | Дата подачи заявления | Наименование профиля санаторно-курортного лечения (с указанием рекомендуемого места санаторно-курортного лечения) | Срок заезда на санаторно-курортное лечение | Период рекомендуемого лечения (количество дней) | Необходимость сопровождения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Заявку сформировал:
____________________________________ ____________________ __________________
(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель органа
социальной защиты населения ____________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
"____" _______________ 20__ г.