О механизме реализации отдельных мероприятий окружной долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2011 - 2013 годы"

Приложение N 1
к Порядку организации
санаторно-курортного
лечения детей-инвалидов
________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Наличие гражданства: гражданин Российской Федерации, иностранный

гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: _________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Сведения о законном представителе ребенка-инвалида:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(наличие гражданства: гражданин Российской Федерации,
______________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства)

______________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _____________________________________________________________________ .

4. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

_____________________________________________________________________

(рекомендуемое место санаторно-курортного лечения, период, срок и профиль лечения)