ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении услуг по адаптации внутриквартирного пространства
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства __________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе инвалида:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | ||
Кем выдан | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | ||
Номер документа | Дата выдачи | |
Кем выдан | ||
4. Прошу оказать следующие услуги по адаптации внутриквартирного пространства в квартире ________________________________________________,
(Ф.И.О. инвалида)
расположенной по адресу_______________________________________________
(указывается адрес расположения квартиры):
Перечень структурных единиц квартиры инвалида | Необходимые виды работ исходя из регионального перечня | Подпись заявителя (законного представителя) |
Входная группа | ||
Прихожая | ||
Ванная | ||
Туалет | ||
Жилые комнаты |
Вид собственности жилья, площадь квартиры: _________________________.
5. К заявлению прилагаю следующие документы: