N | Ф.И.О. инвалида, нуждающегося в техническом средстве реабилитации | Дата и номер регистрации очерёдности согласно регистру | Наименование технического средства реабилитации, | Технические и функциональные | Необходимое количество технического средства реабилитации данного вида | |
общие | индивидуальные (заполняется при необходимости изготовле ния технического средства реабилитации по индивидуальным параметрам) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Заявку сформировал:
____________________________________ ____________________ __________________
(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель органа
социальной защиты населения ____________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
"____" _______________ 20__ г.