Недействующий

О механизме реализации отдельных мероприятий окружной долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2011 - 2013 годы"

на приобретение технических средств реабилитации, не входящих в федеральный перечень


N
 п/п

Ф.И.О. инвалида, нуждающегося в техническом средстве реабилитации

Дата и номер регистрации очерёдности согласно регистру

Наименование технического средства реабилитации,
 не входящего в
 федеральный перечень

Технические и функциональные
 характеристики технического средства реабилитации

Необходимое количество технического средства реабилитации данного вида

общие

индивидуальные (заполняется при необходимости изготовле ния технического средства реабилитации по индивидуальным параметрам)

1

2

3

4

5

6

7

Заявку сформировал:

____________________________________ ____________________ __________________

(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)

Руководитель органа

социальной защиты населения ____________________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП

"____" _______________ 20__ г.