Недействующий

О механизме реализации отдельных мероприятий окружной долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2011 - 2013 годы"

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Наличие гражданства: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)


Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе инвалида:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________ .

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения ______________

____________________________________________________________________ .

4. Прошу обеспечить техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень:


Наименование технического средства реабилитации	Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности


К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.