Дата _________________ Место составления акта ______________
Комиссией в составе:
представителя службы по охране и использованию объектов культурного наследия Ямало-Ненецкого автономного округа:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________ ,
представителей собственника (пользователя) объекта культурного наследия либо земельного участка, на котором (в котором) располагается объект культурного наследия:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________ ,
зафиксирован факт установки (замены) информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(категория историко-культурного значения)
(наименование объекта)
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________ ,
(местонахождение объекта) находящемся в собственности (пользовании) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
на основании ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________.
Текст информационной надписи и обозначения:___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Характеристика информационной надписи и обозначения:
Материал ______________________________________________________________________
Форма _______________________________________________________________________
Размеры ________________________________________________________________________
Цветовая гамма _________________________________________________________________